Introduction : Les patients sous médicament de substitution aux opiacés (MSO) présentent une tolérance et
une hyperalgésie acquise qui, associés à une pharmacologie complexe des MSO, rendent difficile la prise en
charge de leurs douleurs. Le nombre de patients sous MSO est en augmentation progressive, il était évalué entre
160 et 180 000 en 2013. Les patients dépendants aux opiacés présentent des comorbidités médicales plus
fréquentes que la population générale, accentuée de plus par leur vieillissement, ce qui accroit le risque de pathologies
douloureuses. La prise en charge de la douleur dans cette population risque donc d’être un problème
de plus en plus fréquent, auquel seront confrontés les médecins de soins primaires. Il n’existe pas de protocole
de prise en charge consensuel de la douleur chez les patients sous MSO, et d’autant moins en soins primaires.
Matériel et Méthode : L’objectif de ce travail était d’identifier les difficultés des médecins généralistes concernant
la prise en charge de la douleur aigüe chez les patients sous MSO. Il s’agit d’une étude qualitative menée
par entretiens semi-dirigés auprès de 12 médecins généralistes dans le département du Finistère, sélectionné
par la méthode « boule de neige ». Le critère principal d’inclusion était de suivre régulièrement des patients sous
MSO. Le guide d’entretien semi dirigé a été validé en groupe de recherche par des médecins de soins primaires
et des addictologues. Une analyse thématique des données recueillies a été effectuée.
Résultats : Les médecins généralistes se refusent souvent à appliquer un fractionnement de la posologie du
MSO à visée antalgique. Cette modification des modalités d’observance du traitement va à l’encontre des principes
d’éducation thérapeutique , vis à vis du MSO, dans son objectif addictologique (prise uniques, posologie
stable quotidienne) , d’après les entretiens. Ils préfèrent majoritairement compléter la prescription par une deuxième
molécule dédiée à l’antalgie. Cette prescription est souvent un antalgique de palier 2 en association avec
les MSO, malgré le fait que les prescripteurs interrogés aient connaissance de l’absence de recommandation,
voire de l’existence de contre indications.
Discussion / Conclusion : Les pratiques de prescription pour la prise en charge de la douleur aigüe chez des
patients dépendants aux opiacés sous MSO en soins primaires semblent en partie basées sur l’empirisme. Il
apparaît que les recommandations de prise en charge existantes ne soient pas bien connues, ni comprises ni
en adéquation avec la pratique de médecine générale. Des pistes d’amélioration émergent de ce travail qualitatif
en terme de formations, de travail sur ls représentations, d’évaluation de le douleur et de l’efficacité de la prise
en charge de la douleur. Enfin, des recherches complémentaires , impliquant les soins primaires, l’addictologie
et les structures spécialisées dans les prises en charge de la douleur, semblent nécessaires pour évaluer les
pratiques, et peut-être aboutir à des protocoles spécifiques.

 

Auteur principal
Morgane GUILLOU LANDREAT
Praticien hospitalier, MD, Ph, ERCR SPURBO
Département addictologie et santé publique
Université de Bretagne Occidentale
Addictologie, ADI, bat 2 bis, Hopital morvan, 29200 Brest
02 98 22 36 00
morgane.guillou@chu-brest.fr